REPROCESSAMENTO DE ENDOSCÓPIOS FLEXÍVEIS:DE ESTERILIZAÇÃO LÍQUIDA A ESTERILIZAÇÃO TERMINAL

Autores:

Elena Lorenzo, Lic. em Biologia1; Nelson Carreras, PhD2; Alejandro Ramirez, Engenheiro Industrial3. 1Matachana International Education Centre (MIEC) Manager Test Centre Coordinator, 2Global Product Manager Consumables, 3Global Product Manager Low Temperature Sterilizers.

 

Palavras-chave:

Endoscópios flexíveis, esterilização terminal, reprocessamento de dispositivos médicos, LTSF, VH2O2.

Abreviaturas

SAL – Nível de certificação de esterilização, VHP – Peróxido de hidrogénio vaporizado, HPP – Peróxido de hidrogénio e plasma, LTSF – Vapor a baixa temperatura e formaldeído, RMD – Dispositivos médicos reutilizáveis, PCD – Dispositivo desafio de processo, AER – Reprocessadores automáticos de endoscopia.

 

Resumo:

O reprocessamento de endoscópios flexíveis representa um desafio importante para os centros de saúde a nível mundial, com uma crescente evidência que destaca as vantagens clínicas da esterilização terminal sobre a desinfeção de alto nível. Apesar destes benefícios, o reprocessamento está limitado por restrições tecnológicas e procedimentais, agravadas pela quantidade limitada de dispositivos disponíveis e a elevada procura de procedimentos com endoscópios. Este artigo analisa as diferentes tecnologias de reprocessamento disponíveis, comparando as suas características e examinando como diferentes regiões abordaram os passos finais no reprocessamento de endoscópios flexíveis.

 

INTRODUÇÃO

Nos últimos 50 anos houve mudanças significativas que transformaram o panorama dos dispositivos médicos reutilizáveis, incluindo a consolidação da esterilização a vapor com pré-vácuo, a introdução de agentes de esterilização a baixa temperatura e a utilização de materiais avançados como elos metálicos e polímeros. Estes avanços permitiram o desenvolvimento de dispositivos inovadores concebidos para satisfazer uma ampla variedade de necessidades terapêuticas. Uma área destacada é a dos procedimentos minimamente invasivos, onde os endoscópios oferecem soluções de diagnóstico e terapêuticas diferentes, cuja adoção aumentou devido aos vários benefícios que transmitem.

Entre os avanços mais impactantes, as aplicações endoscópicas aumentaram tanto a variedade como o volume de procedimentos, o que levou ao desenvolvimento de dispositivos mais pequenos e complexos, com vários canais e mecanismos intrincados como, por exemplo, controlos de câmara, pinças e agulhas de injeção. Ainda que exista uma ampla gama de dispositivos endoscópicos, predominam duas categorias principais: endoscópios rígidos (por exemplo, laparoscópios, artroscópios, broncoscópios) e endoscópios flexíveis (por exemplo, colonoscópios, gastroscópios, duodenoscópios, enteroscópios, sigmoidoscópios). Aplicações específicas como a endoscopia pediátrica, requerem além do mais dispositivos com canais mais estreitos.

Em 2019, estimou-se que só nos Estados Unidos se realizaram aproximadamente 75 milhões de procedimentos de endoscopia flexível. Ainda que este número varie de acordo com as fontes, milhões de pacientes submetem-se a estes procedimentos anualmente, com um aumento previsto devido à prevalência de doenças gastrointestinais. Apesar das enormes vantagens que os endoscópios flexíveis oferecem ao pessoal clínico e médicos, nas últimas duas décadas houve um extenso debate sobre o seu potencial para transmitir infeções entre pacientes. Os surtos documentados relacionaram-se com frequência com problemas no reprocessamento, uma vez que a complexidade destes dispositivos e a sua elevada frequência de utilização os torna particularmente vulneráveis a falhas em dito processo, o que pode resultar em resultados negativos.

O reprocessamento de endoscópios flexíveis foi um desafio desde a introdução destes dispositivos na área médica, devido principalmente a fatores como o seu comprimento, resíduos de carga biológica e água, e à dificuldade para garantir uma exposição adequada dos lúmenes aos detergentes e agentes químicos. A infraestrutura requerida para um reprocessamento adequado é outro fator relevante. Atualmente, os métodos de reprocessamento mais comuns utilizam reprocessadores automáticos de endoscópios (AER, na sua sigla em inglês) que conduzem os agentes de limpeza e desinfeção através dos canais do endoscópio, seguidos de um enxaguamento para o seu posterior armazenamento. Ainda que este foco consiga desinfeção de alto nível, persiste o debate sobre se os endoscópios flexíveis devem ser considerados dispositivos semicríticos (que requerem apenas desinfeção de alto nível) ou dispositivos críticos que deveriam ser submetidos a esterilização terminal.

 

TECNOLOGIAS ATUAIS

Os desafios no reprocessamento de endoscópios flexíveis advêm de duas necessidades principais: o crescente número de procedimentos diários por dispositivo e os requisitos de segurança cada vez mais estritos para estes dispositivos, quer seja mediante desinfeção de alto nível ou esterilização terminal, uma tendência que conta com um apoio crescente por parte de organismos reguladores, sociedades científicas e organizações de normas.

Três tendências principais influenciam no reprocessamento de endoscópios:

1) Os endoscópios são utilizados em vários procedimentos diariamente.

2) A quantidade de endoscópios disponíveis em cada instalação é limitada.

3) O tempo de reprocessamento continua a ser um obstáculo significativo, uma vez que normalmente demora 30 minutos ou mais, dependendo do tipo de endoscópio e das instruções do fabricante. Estes fatores geram desafios para dispor de endoscópios prontos para utilização de forma oportuna.

Os fabricantes de endoscópios proporcionam diretrizes nas suas instruções de utilização (IFU, na sua sigla em inglês) para eliminar eficazmente a carga biológica (bioburden), recomendando geralmente desinfeção de alto nível, esterilização química líquida ou esterilização terminal. O processo geral inclui testes de fugas, pré-limpeza, limpeza, desinfeção, enxaguamento e secagem, passos que podem ser realizados manualmente ou com reprocessadores automáticos de endoscópios. Existem diferenças entre a desinfeção de alto nível, a esterilização química líquida e a esterilização terminal, principalmente no nível de certificação da esterilização (SAL, na sua sigla em inglês) que oferece cada alternativa. Este artigo centrar-se-á na esterilização química líquida e na esterilização terminal.

 

ESTERILIZAÇÃO QUÍMICA LÍQUIDA

A esterilização química líquida [1] foi um processo importante no reprocessamento de dispositivos médicos, ajudando a prevenir a propagação de infeções quando estes atuam como possíveis vetores. Em geral, este método segue uma limpeza minuciosa e consiste em submergir os dispositivos em agentes como peróxido de hidrogénio, glutaraldeído ou ácido peracético sob condições controladas (por exemplo, concentração, temperatura e tempo específicos). Ainda que este processo possa alcançar um nível de certificação da esterilização SAL de 10⁻⁶, apresenta várias limitações, especialmente com dispositivos complexos como os endoscópios flexíveis. Os principais desafios incluem garantir um tempo de contacto adequado em todos os lúmenes, a possível carga biológica que afeta a concentração do esterilizante, a ausência de uma barreira esterilizada e a incapacidade de verificar o SAL mediante indicadores químicos e biológicos. A principal desvantagem deste método é a falta de uma barreira esterilizada, o que permite a exposição ambiental antes da seguinte utilização do dispositivo. Além disso, a retenção de água nos canais [2-3] pode favorecer a formação de bio películas, especialmente se a qualidade da água for pouco eficiente. A utilização de água de alta qualidade é fundamental para eliminar resíduos de forma eficaz e minimizar os riscos de recontaminação uma vez concluído o processo de esterilização química líquida.

Os AER avançados incluem tinas simples ou duplas de reprocessamento, conectando vários canais de endoscópio e forçando agentes químicos através do dispositivo mediante bombas para garantir uma exposição completa a temperaturas e tempos específicos. Alguns AER também contam com sistemas de passagem que separam as áreas de receção contaminada do armazenamento limpo, utilizando filtros de ar de alta eficiência (HEPA, na sua sigla em inglês) que previnem a contaminação e facilitam a eliminação de humidade. No entanto, estes sistemas ainda carecem de uma barreira esterilizada, deixando os dispositivos suscetíveis à contaminação após o reprocessamento e antes da utilização pelos pacientes.

 

ESTERILIZAÇÃO TERMINAL

A esterilização terminal proporciona um nível de certificação de esterilização (SAL) de 10⁻⁶, assegurando que os dispositivos se mantêm esterilizados até ao momento da sua utilização. Neste processo, os dispositivos médicos, como os endoscópios flexíveis, estão protegidos por barreiras estéreis que permitem a difusão do agente esterilizante nas suas superfícies, cantos e canais, eliminando-se na fase final de esterilização. Este método melhora a segurança do paciente ao entregar dispositivos esterilizados no ponto de utilização evitando, assim, a contaminação durante o armazenamento habitual.

Devido à natureza dos endoscópios flexíveis, a esterilização convencional com vapor não é viável, uma vez que requer elevadas temperaturas. Ao invés disso, são preferidas tecnologias de esterilização a baixa temperatura como o óxido de etileno (EO) [4], o peróxido de hidrogénio vaporizado (VHP) [5] e o vapor a baixa temperatura (LTSF) [6-7]. Cada método oferece vantagens e limitações específicas (Tabela 1).

 

Tabela 1. Resumo de tecnologias de reprocessamento de endoscópios.
Processo	Agente	Inativação	SAL	Tempo de Processo	Limitações	Eliminação
Esterilização química líquida	Glutaraldeído	Formação de ligações cruzadas em proteínas	10-6	<1 h	Sem barreira esterilizada, não se mantém a esterilização. Poderia fixar proteínas	Diluição e catalisação
	Orto-ftaldeído (OPA)
	Ácido Peracético	Oxidação celular
Esterilização terminal	Vapor a Baixa Temperatura e Formaldeído	Coagulação e formação de ligações cruzadas em proteínas	10-6	<2 h	Sem restrições em comprimentos, número de canais e dispositivos	Diluição com vapor.
	Peróxido de hidrogénio vaporizado (VHP) e plasma de peróxido de hidrogénio (HPP)	Oxidação celular		<1 h	Restrições em comprimentos, número de canais e dispositivos	Plasma ou catalisação
	Óxido de etileno	Aluguer de proteínas e ADN		12 ≤ h ≤ 36	Sem restrições em comprimentos, número de canais e dispositivos	Depuração química ou absorção

Fonte: Autores.

 

ÓXIDO DE ETILENO (EO)

O óxido de etileno (EO) demonstrou eficácia e compatibilidade com os endoscópios flexíveis ao difundir-se eficazmente nos canais e conseguir a esterilização ^[4]. No entanto, as preocupações ambientais, os regulamentos estritos e os longos tempos de ventilação (de até 12 horas) limitaram a sua utilização.

 

PERÓXIDO DE HIDROGÉNIO VAPORIZADO (VHP) E PLASMA DE PERÓXIDO DE HIDROGÉNIO (HPP)

O VHP e o HPP são tecnologias que demonstraram ser eficazes ^[5], especialmente para endoscópios mais curtos, com tempos de ciclo inferiores a uma hora. No entanto, a difusão de VHP e HPP apresenta desafios em canais mais longos (≥100 cm), o que restringe a sua idoneidade para determinados endoscópios. Recentemente, a ASP abordou este problema anunciando a compatibilidade do seu sistema Sterrad baseado em HPP com um duodenoscópio da Pentax especificamente concebido para esta tecnologia e disponível apenas nos EUA.

 

VAPOR A BAIXA TEMPERATURA E FORMALDEÍDO (LTSF)

A tecnologia LTSF ^[6-7-8] combina os benefícios do EO, VHP e do HPP. Os equipamentos LTSF podem conseguir uma difusão adequada em canais compridos (por exemplo, duodenoscópios, enteroscópios, colonoscópios) oferecendo uma solução sem restrições na quantidade de canais ou no comprimento dos endoscópios, o que o converte numa alternativa viável à esterilização química líquida. Estas opções têm diferentes mecanismos de inativação e características, incluindo o tempo de ciclo e os requisitos de eliminação de resíduos (Tabela 2).

O processo de LTSF opera a temperaturas entre 50 °C e 80 °C [122 °F-176 °F], tipicamente em cerca de 60 °C [140 °F], utilizando uma mistura de vapor e formaldeído a 2%. Um ciclo típico de LTSF dura aproximadamente 90 minutos para conseguir uma esterilização terminal de endoscópios flexíveis de mais de 300 cm e com um peso total de carga de 12 kg. O processo inclui fases de acondicionamento, exposição e secagem. Durante o acondicionamento, vários impulsos negativos eliminam o ar da câmara e dos lúmenes dos dispositivos, o que permite uma exposição efetiva ao vapor-formaldeído.

Na fase de exposição, o formaldeído entrecruza proteínas, alterando a sua estrutura e função e inativando, deste modo, os microrganismos.

Uma vez concluída a esterilização, um processo de duas etapas elimina os resíduos de formaldeído.

Primeiro, vapor esterilizado arrasta os resíduos de formaldeído do dispositivo médico, seguido de um impulso de vácuo que elimina tanto o vapor como o formaldeído residual. Uma última etapa de vácuo profundo vaporiza qualquer condensado restante, assegurando que a carga está seca, esterilizada e livre de resíduos.

Tabela 2. Resumo de endoscópios, características e tecnologia de reprocessamento.
Tipo de endoscópio	Características	Geometria – comprimento, número e diâmetro do canal	Esterilização terminal requerida quando:	Tecnologia de esterilização terminal compatível
Broncoscópios	Comprimento	60-90 cm	Extração de amostras de tecido ou durante a extração de corpos estranhos nas vias respiratórias ou pulmões do paciente. Durante os procedimentos de denervação	EO, LTSF, VHP, HPP
	D. I. (⍉)	Entre 1,2 (pediátricos) e 3,7 mm (adultos)
	Canais	2
Cistoscópios	Comprimento	Entre 37 e 40 cm	Monitorizar e tratar problemas que afetam a bexiga e a uretra	EO, LTSF, VHP, HPP
	D. I. (⍉)	Entre 2,2 e 2,4 mm
	Canais	2
Uretroscópios	Comprimento	~85 cm	Realiza-se principalmente para a doença de cálculos urinários dos ureteres ou a pélvis renal, mas também se pode utilizar para diagnosticar/tratar diversas lesões do trato urinário superior e ureteral, como anomalias estruturais ureterais e carcinomas uroteliais	EO, LTSF, VHP, HPP
	D. I. (⍉)	1,2 mm
	Canais	2
Duodenoscópios	Comprimento	~145 cm	Procedimentos que envolvam biópsia, extração de tecido, aplicação de stents, CPRE de emergência	EO, LTSF, HPP*
	D. I. (⍉)	~4,2 mm
	Canais	4
EUS ultrassons	Comprimento	~150 cm	Procedimentos que implicam biópsia ou extração de tecido	EO, LTSF
	D. I. (⍉)	2,4 a 4 mm
	Canais	3
Enteroendoscópios	Comprimento	~230 cm	Pacientes com suspeita de hemorragia interna e durante a extração de tecido	EO, LTSF
	D. I. (⍉)	~3,2 mm
	Canais	3

 

Fonte: Modificada de E. Lorenzo et al. NSW SRACA Conferencia 18-20 Março Opal Cove, Coffs Harbour.

HPP*: ASP declara compatibilidade do seu sistema Sterrad com um duodenoscópio Pentax especificamente concebido para resistir ao processo e exclusivamente vendido nos EUA.

 

NORMAS E TENDÊNCIAS GLOBAIS NO REPROCESSAMENTO DE ENDOSCÓPIOS FLEXÍVEIS

O reprocessamento de endoscópios flexíveis recebeu uma maior atenção devido ao risco de surtos de microrganismos resistentes a vários fármacos (MDRO, na sua sigla em inglês) associados a estes dispositivos ^[9]. Inúmeros estudos sublinharam a importância de reavaliar as práticas de reprocessamento de endoscópios flexíveis, defendendo protocolos de reprocessamento melhorados, uma maior atribuição de recursos para os departamentos de endoscopia (incluindo pessoal capacitado) e atualizações à Classificação de Spaulding ^{[10-11-12-13-14-15-16]}. Especificamente foram recomendadas inspeções mais rigorosas, uma monitorização mais estrita da limpeza, vigilância microbiológica dos endoscópios e a transição da desinfeção de alto nível e a esterilização química líquida para a esterilização terminal.

Estados Unidos:

A prática predominante de reprocessamento para endoscópios flexíveis compridos nos EUA implica a utilização de reprocessadores automáticos de endoscópios que se baseiam na esterilização química líquida. Ainda que os AER agilizem o reprocessamento ao combinar desinfeção, descontaminação, exposição a agentes químicos, enxaguamento e secagem num só processo, não oferecem a garantia de esterilização que proporciona a esterilização terminal. Os eventos adversos relacionados com infeções ligadas a endoscópios ^[17] continuam a ocorrer. Uma hipótese é que a falta de esterilidade dos canais de sucção conectados aos endoscópios e uma descontaminação inadequada contribuem para condições que favorecem a formação de biofilms ^[18]. A FDA reconhece ^[19] que a esterilização com agentes químicos líquidos não oferece a mesma garantia de esterilidade que os métodos de esterilização a baixa temperatura térmica, de gás, vapor ou plasma. Em 2015, a Associação para o Avanço da Instrumentação Médica (AAMI) lançou a norma ANSI/AAMI ST91 ^[20], que oferece um quadro integral para melhorar a segurança do paciente no reprocessamento de endoscópios flexíveis. Esta norma inclui diretrizes detalhadas para a desinfeção de alto nível, a esterilização química líquida e a esterilização terminal. Foi atualizada em 2021 e atualmente é reconhecida parcialmente pela FDA.

Australia:

A norma australiana AS5369 exige que, quando os dispositivos médicos críticos reprocessáveis sejam compatíveis com a esterilização por calor húmido, devem submeter-se a um processo de esterilização a baixa temperatura validado entre utilizações ^[21]. A norma inclui vários métodos de esterilização a baixa temperatura, como ácido peracético, peróxido de hidrogénio e vapor a baixa temperatura e formaldeído (LTSF).

Europa:

Na Europa, o debate entre a esterilização química líquida e a esterilização terminal para endoscópios foi resolvida a favor desta última. A Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Enfermagem de Endoscopia (ESGENA) ^[22] recomenda não utilizar a esterilização química líquida para o reprocessamento de endoscópios devido à falta de uma barreira esterilizada. O guia também indica as três tecnologias de esterilização terminal por baixa temperatura mais utilizadas EO, LTSF e VHP, mencionando que esta última tem limitações na eficácia de endoscópios mais compridos e complexos. A ESGENA também destaca a importância da qualidade da água durante a etapa de enxaguamento final, uma vez que esta pode influenciar no nível de garantia de esterilização (SAL) do processo. Alguns fabricantes, incluindo a Olympus e a Pentax, incorporaram estas recomendações nas suas instruções de utilização (IFU).

Ainda que os surtos e eventos adversos continuam a afetar muitos pacientes em todo o mundo, existem alternativas viáveis disponíveis para os fornecedores de saúde, incluindo LTSF e aplicações mais recentes de peróxido de hidrogénio vaporizado. Estas tecnologias oferecem compatibilidade adequada com os dispositivos, difusão efetiva em geometrias complexas e canais compridos, tempos de ciclo reduzidos e maior segurança para os pacientes.

 

TECNOLOGIAS ATUAIS

No reprocessamento de dispositivos médicos parece haver uma desconexão entre a natureza do dispositivo e a forma de avaliar o risco associado à sua utilização. Para a maioria dos procedimentos médicos que implicam manipulação de tecidos, desde um kit de sutura até um recipiente de substituição de anca, não há dúvidas de que os dispositivos reutilizáveis devem ser esterilizados antes da sua utilização. No entanto, por diversas razões, incluindo a evolução dos dispositivos, o tempo de reprocessamento e as práticas recomendadas pela indústria, o reprocessamento de endoscópios flexíveis desviou-se deste padrão.

Ainda que vários tipos de endoscópios flexíveis se considerem dispositivos semicríticos, durante determinados procedimentos podem danificar tecidos do paciente, expondo tecidos esterilizados, sangue ou gânglios linfáticos. Quando isto ocorre, o risco para os pacientes aumenta, uma vez que o dispositivo deixa de ser semicrítico e converte-se num dispositivo crítico que requer esterilização terminal.

Em termos de princípios de gestão de riscos (evitar, identificar, analisar, avaliar e abordar), a parte de “evitar riscos” normalmente passa-se por alto quando existe a possibilidade de contacto com tecido esterilizado devido a danos incidentais. Isto é particularmente relevante em pacientes com saúde debilitada, que são mais suscetíveis a infeções que poderiam derivar em tratamentos adicionais ou outros eventos adversos.

A nível mundial, os hospitais e centros de saúde geralmente proporcionam dispositivos esterilizados para todos os procedimentos cirúrgicos, ainda que não de maneira consistente para os procedimentos com endoscópios, salvo em casos limitados. Esta inconsistência coloca perguntas sobre a segurança do paciente durante ditos procedimentos. Dado o risco associado a estes procedimentos, os possíveis danos em tecidos e as limitações conhecidas nas tecnologias atuais de reprocessamento, explorar alternativas para esterilizar terminalmente os endoscópios parece ser o caminho adequado para melhorar a segurança do paciente.

Para prevenir infeções hospitalares onde os endoscópios flexíveis agem como vetor, o padrão de ouro é a esterilização terminal. No entanto, este método requer um tempo de processamento mais longo em comparação com a esterilização química líquida. Portanto, se os endoscópios flexíveis submetem-se a esterilização terminal poderiam estar disponíveis menos dispositivos para os procedimentos a menos que sejam necessários endoscópios adicionais. Ainda que a esterilização terminal satisfaça a necessidade de maior segurança para o paciente, a sua implementação pode não ser possível de uma perspetiva operativa ou de fluxo de trabalho a menos que se alargue o inventário de endoscópios.

Se bem que este foco apresente desafios económicos e operativos para as instalações de saúde, a avaliação deve considerar tanto o custo dos endoscópios adicionais, como a melhoria na segurança do paciente que se traduz em menos eventos adversos. Em sistemas de saúde baseados no pagamento por desempenho, isto poderia inclusivamente resultar em taxas de reembolso mais altas por parte dos fornecedores de seguros de saúde.

O pessoal clínico e os profissionais de reprocessamento fazem parte de um processo complexo de tomada de decisões que afeta as estratégias de reprocessamento. A qualidade do atendimento reduzindo os riscos para os pacientes, o que, por sua vez, diminui a carga geral sobre o sistema de saúde.

Os procedimentos com endoscópios continuarão a aumentar devido aos benefícios dos diagnósticos minimamente invasivos, a crescente prevalência de doenças crónicas, a necessidade de tratar vários transtornos relacionados com doenças crónicas ^[23] e obesidade ^[24] e a expansão dos programas de deteção antecipada. Estes procedimentos representam algumas das técnicas de diagnóstico e terapêutica mais avançadas disponíveis para os médicos de hoje em dia. No entanto, a sua segurança poderia melhorar significativamente ao passar da esterilização química líquida para a esterilização terminal. Tecnologias atuais, como o Vapor a baixa temperatura e formaldeído (LTSF), já estão em utilização, oferecendo maior segurança para os pacientes e uma redução de eventos adversos nas instalações médicas.

 

 

Bibliografía 

¹ Mohapatra S. Sterilization and Disinfection. Essentials of Neuroanesthesia. 2017:929–44. doi: 10.1016/B978-0-12-805299-0.00059-2. Epub 2017 Mar 31. PMCID: PMC7158362

² Tian H, Sun J, Guo S, Zhu X, Feng H, Zhuang Y, Wang X. The Effectiveness of Drying on Residual Droplets, Microorganisms, and Biofilms in Gastrointestinal Endoscope Reprocessing: A Systematic Review. Gastroenterol Res Pract. 2021 Apr 8;2021:6615357. doi: 10.1155/2021/6615357. PMID: 33927758; PMCID: PMC8049816.

³ Fluid retention in endoscopes: A real-world study on drying effectiveness

⁴ Ofstead, Cori L. et al.

⁵ American Journal of Infection Control, Volume 52, Issue 6, 635 – 643

⁶ Prospective Study Assessing Impact of Ethylene Oxide Sterilization on Endoscopic Ultrasound Image Quality

⁷ Majumder, Shounak et al.

⁸ Clinical Gastroenterology and Hepatology, Volume 20, Issue 12, 2780 – 2789

⁹ Keswani RN, Soper NJ. Endoscopes and the “Superbug” Outbreak. JAMA Surg. 2015;150(9):831–832. doi:10.1001/jamasurg.2015.1255

¹⁰ P. Decristoforo, J. Kaltseis, A. Fritz, M. Edlinger, W. Posch, D. Wilflingseder, C. Lass-Flörl, D. Orth-Höller, High-quality endoscope reprocessing decreases endoscope contamination, Clinical Microbiology and Infection, Volume 24, Issue 10, 2018, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2018.01.017.

¹¹ Focused Review Series: Endoscopic Disinfection in the Era of MERS. Clinical Endoscopy 2015; 48(5): 351-355. Published online: 30 September 2015 DOI: https://doi.org/10.5946/ce.2015.48.5.351

¹² Shellnutt, Cathleen MSN, APRN, AGCNS-BC, CGRN. Advances in Endoscope Reprocessing Technology and Its Impact on Pathogen Transmission. Gastroenterology Nursing 39(6):p 457-465, November/December 2016. | DOI: 10.1097/SGA.0000000000000267

¹³ Multisociety guideline on reprocessing flexible GI endoscopes: 2016 update. Petersen, Bret T. et al. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 85, Issue 2, 282 – 294.e1

¹⁴ UCLA Statement regarding endoscopic procedures infections. March 10, 2015.

¹⁵ McCafferty CE, Aghajani MJ, Abi-Hanna D, Gosbell IB, Jensen SO. An update on gastrointestinal endoscopy-associated infections and their contributing factors. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2018 Oct 10;17(1):36. doi: 10.1186/s12941-018-0289-2. PMID: 30314500; PMCID: PMC6182826.

¹⁶ Rate and impact of duodenoscope contamination: A systematic review and meta-analysis. Larsen, Sara et al. eClinicalMedicine, Volume 25, 100451

¹⁷ Fluid retention in endoscopes: A real-world study on drying effectiveness. Ofstead, Cori L. et al. American Journal of Infection Control, Volume 52, Issue 6, 635 – 643

¹⁸ Kenters N, Huijskens EG, Meier C, Voss A. Infectious diseases linked to cross-contamination of flexible endoscopes. Endosc Int Open. 2015 Aug;3(4):E259-65. doi: 10.1055/s-0034-1392099. PMID: 26355428; PMCID: PMC4554517.

¹⁹ FDA: Liquid Chemical Sterilization. https://www.fda.gov/medical-devices/general-hospital-devices-and-supplies/liquid-chemical-sterilization. Accessed on July 18th, 2024.

²⁰ ANSI/AAMI ST91:2021. Flexible And Semi-Rigid Endoscope Processing in Health Care Facilities.

²¹ Australian Standard AS 5369:2023: Reprocessing of reusable medical devices and other devices in health and non-health related facilities

²² ESGENA position statement. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) – Update 2018. 20.11.2018.

²³ Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Reference Life Table. Seattle, United States of America: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2021.

²⁴ Colonoscopy in Obese Patients: A Growing Problem. Desormeaux, Michael P. et al. Gastrointestinal Endoscopy, Volume 67, Issue 5, AB89 – AB90.